美国眼科住院医师培训制度及其对中国的启示(3) - 眼科杂志社投稿

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美国眼科住院医师培训制度及其对中国的启示(3)

作者:

关键词:

摘要：

[1] 刘琳, 黎健菁, 路晓明, 等. 眼科住院医师规范化培训中的临床技能培养策略[J]. 眼科学报, 2018, 33:84-88.

[2] 董结, 陈凤华, 彭晓燕. 现阶段眼科住院医师临床技能培训的几点思考[J]. 眼科, 2013,22:67-69.

[3] 徐艳红,黎晓新,赵家良, 等. 从美国住院医师培训制度看我国眼科医师培训 [J]. 中国卫生人才, 2010,2: 36-37.

[4] 王嵩, 严宏. 美国眼科住院医师的培训和继续教育[J]. 国际眼科杂志, 2013, 13:780-782.

[5] 游启生,万修华.美国眼科住院医师培训系统及其借鉴意义[J].眼科,2017,26:352-354.

[6] 周佳,沈玺.中美眼科住院医师规范化培训体系的分析与建议[J].上海医药,2016,37:57-60.

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[9] 韩静, 闫小龙. 眼科住院医师规范化培训教学模式的应用研究[J]. 国际眼科杂志, 2017,17:904-907.

[10] Tang F, Chen C, Zhu Y,etal. Comparison between flipped classroom and lecture-based classroom in ophthalmology clerkship[J]. Med Educ Online, 2017,22. doi:10.1080/.2017..

[11] Olivn Blzquez B, Masluk B, Gascon S,etal. The use of flipped classroom as an active learning approach improves academic performance in social work: A randomized trial in a university[J]. PLoS One， 2019,14:e0. doi: 10.1371/ eCollection 2019.

[12] Palis AG, Golnik KC, Mayorga EP,etal.The Interna-tional Council of Ophthalmology 360-degree assessment tool: development and validation[J]. Can J Ophthalmol， 2018,53:145-149.

2019年1月至3月北京协和医院派骨干师资到美国迈阿密大学巴斯科姆帕尔默眼科研究所(Bascom Palmer Eye Institute)进行了为期2个月的教学培训。该老师在来美国之前担任眼科教学秘书4年，对国内的住院医培训体系和研究生培养有较为深入的理解,但发现日常教学工作中仍然存在很多问题，甚至感到很困惑。比如有的住院医学习积极性并不是很高，或者学习效率不高。住院医手术培训一直无法很好的完成，即使博士毕业的学生也很少有手术机会，成功进行白内障和青光眼手术的更是寥寥无几，而且这种现象普遍存在[1-2]。国内眼科教学活动并不少，比如教学查房、小讲课、文献汇报，甚至周末也有各种学术会议，但很多年轻医生并没有积极主动参与，教学效果欠佳。到美国进行教学参观，学习先进的教学经验，有助于解决住院医师培训中的困惑。该老师去的是全美连续多年排名第一的眼科医院和研究所，主要参观的教学领域是视网膜专业。下面就在美国眼科的见闻和体会进行分析和阐述。1BascomPalmer眼科简介Bascom Palmer眼科医院位于美国南部城市迈阿密米勒医学院院区内，属于迈阿密的中心地带，还有4个门诊部分布于迈阿密的其他地区。眼科医院建院50年，自1994年以来17次排名美国眼科第一，临床、教学和科研的实力自然不容小觑。很多具有创新的工作是在该院完成，如1966年首次在该医院进行眼底荧光血管造影，1969年首次利用长效气体治疗视网膜脱离，1970年开创了玻璃体切除手术，1986年采用经动脉内化疗治疗视网膜母细胞瘤，1998年开始角膜内皮移植治疗角膜病变，2006年首先应用贝伐单抗治疗湿性黄斑变性，2009年利用自体牙组织来替代角膜等。眼科医院的规模并不大，只有两栋楼，一为临床楼，共6层，一为科研楼。临床楼1至4层是门诊，每年门诊量约为25万。5层是病房、术前准备室和术后恢复室等，其中病房共3间，6张病床，年收住院患者大概80多例。6层是手术室，共10个手术间，各种先进的手术设备应有尽有，年手术量约1.8万例，多为门诊手术。2美国的眼科住院医培训制度简介美国报考医学院的考生一般要先接受 4 年的大学教育，然后通过 MCAT 考试(the Medical College Admission Test)才能进入医学院就读。医学院的学制同样也是4 年，前两年学习基础知识，后两年学习临床知识。在基础课程结束时需要参加全美医师资格考试(Step Ⅰ)(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，医学院毕业之前，学生要通过 USMLE(Step 2)考试[3-4]。到培训基地之后要参加4年的培训。第1年是内外科或儿科实习期(Internship)，完成后，参加 USMLE(Step 3)考试取得医师执照。后3年是眼科培训期。第1年以掌握眼科基本技能及一般常见病诊治为目的。第2年以掌握各专科疾病诊治为目的，第3年则以各种复杂手术训练为目的。培训目标是要求培训完成后能够作为眼科医师独立工作。对于手术方面的要求比较严格，3年期间要求完成白内障手术150例以上，青光眼手术40例以上[5-6]。3门诊临床教学眼科医院的门诊空间并不大，大量患者就诊却井然有序。来医院就诊的患者首先由技师根据上次就诊的要求和对疾病的判断，将需要做的检查先完成，然后由住院医生看患者，写好初步的电子病历，再分诊到不同房间等待与医生见面，这样就大大提高了教授接诊的效率。住院医师在分诊过程中对患者的病情也有了全面的认识，是一个很好的学习过程。眼科医院14年开始全面使用电子病历，有利于临床资料的保存，也有利于住院医生进行临床科研。以该医师跟诊的教授为例，他在主院区的门诊是周三全天。门诊一般上午8点开始，一直看到晚上7点，大概接诊40多例患者，进行眼内注射治疗20个左右。7点之后，教授还要召集大家进行临床教学，针对有意义的病例进行分析和总结，住院医师此时可以提出问题并进行讨论。每周四下午是教授组内的临床病例讨论会。每个住院医生准备病例进行报告，教授进行点评，在此过程中，住院医生对疾病有了更深入的认识，幻灯制作和演讲也得到很好的提高。当然教学过程是相互的，在学习过程中，该医师也展示了一些协和医院的少见病例，得到了大家的认可。4手术教学美国住院医手术培训非常严格。第1年首先进行模拟手术和wet-lab手术，然后也可以亲自进行一些操作，如翼状胬肉切除，眼睑裂伤修复，眼睑病灶切除等。第2年开始进行白内障的手术操作,一般可做15至20例。第3年除了主刀100多例白内障手术外，青光眼、斜视、整形手术、视网膜手术等也得到很好的锻炼。美国医患关系相对中国而言比较简单，大多数患者非常信任医生。而且手术全麻患者较多，住院医师不会受到太多的干扰。Bascom Palmer 眼科医院每个手术室都配有两台实时显示屏，所有住院医师、参观者以及台下的麻醉师和巡回护士都可以了解到手术进程。手术室配置了最先进的手术显微镜，有的还有术中导航和OCT功能，能协助医生的手术操作。除了常规手术外，很多研究型手术如视网膜芯片植入术、视网膜下干细胞移植术等也可以见到。5良好的学习交流机制Bascom Palmer眼科医院为年轻医生提供了很多学习机会，周一至周五每天早上七点都有学术报告，多数是教授讲座，也有年轻医生做一些病例的分享。每周四早晨是全科大查房(Grand Round)，每个专业组都拿出自己最好的病例进行分享。在学习中住院医特别强调自学，不管是日常的门诊还是演讲和展示，都需要他们查阅大量的资料，做很多准备工作。另外住院医师还经常组织一些学习总结会(review)，由高年住院医师带领大家进行大量临床问题的提问和复习。这种自学形式强度很大，一次60 min，大概要学习40至60道题。而只有通过这种高强度的学习，美国住院医才能打下扎实的临床基础。6紧密结合临床的科研教学Bascom Palmer眼科医院一直非常重视与临床密切相关的科研以及很多新设备的研发。视网膜科一直与蔡司公司合作，完善血流成像光学相干断层扫描(ELITE9000)的使用。很多检查标准值数据库来源于他们小组。目前他们正在进行脉络膜毛细血管的分析、黄斑变性的进展预测因素等研究。对患者精心细致的观察随访是临床科研的关键，每一个病灶和细节他们都会深入挖掘，从而提出自己的想法并进行证实。此外他们与西雅图大学的图像处理的专家合作进行的进一步开发，与人工智能公司合作分析。每个周五他们都有研究会议，进行研究成果和经验的交流，这对于研究型住院医师的培养非常重要。而正是这些紧密结合临床的科研才进一步推动了新技术和新设备发展，从而推动医疗科技的发展。7教学体会和建议由于中美国情的差异，在住院医师教学方面不可避免的会有一些差异。只有学习他人的先进教学方法，因地制宜，才能更好的促进教学水平的提高提高住院医师学习主观能动性美国住院医师的学习积极性远高于国内，这与国情是密切相关的，如待遇、培训模式等。目前中国规范化培训采用的单位人模式，在指定医院培训结束后回原单位工作，这种机制不太利于住院医师的学习进步，因为住院医师在培训中没有选择日后工作单位的自由和动力。加强人才的流通、提高住院医师的待遇有助于提高培训的积极性。美国住院医师的自学能力非常强，几乎每个人都随身带着电脑，遇到新的疾病或疑难问题随时查阅文献。现在中国的住院医生进步很快，查阅和学习的能力也很强，但授课教学还是显得偏多，好多住院医师在“被喂”的过程中有严重的吸收障碍，可以考虑改变教学方法，如采用问题引导的教学方法[7-9]，翻转课堂[10-11]等。给住院医师布置一定的问题，让他们自行解决，最后再加以指点，可能有助于主动学习。住院医师集中学习也是一个很好的办法，可以互相补充知识的缺陷。只有在主动学习的基础上，勤于思考、善于发现，住院医师才能更快更好的成注重临床科研，加强与交叉学科的关联临床医生做临床科研的优势显而易见，好的临床科研也很有影响力。这就需要从住院医师阶段就开始培训和锻炼。最主要的是培养住院医师在临床中善于思考问题、发现问题的能力，并进一步培养解决问题的能力。同时也要重视交叉学科的合作和交流，如人工智能、电子技术、生物工程等。很多眼科的发明和创新都是从住院医师阶段开始的，如玻璃体切除手术、超声乳化手术的发明等。另一方面临床研究需要人力和物力的支持。从医院的角度来说，要给教授、副教授配备科研助理，或者多招研究生和进修生，也可以在一定程度上对临床和科研有所帮助强化考核体系，促进住院医师学习美国住院医师培训除了规定手术量和查房要求外，也建立了严格的考核制度。每年都有针对不同年资的住院医师进行考核，培训结束后要参加统一的住院医师规范化培训结业考试，考试合格者颁发合格证，然后才能在各大医疗机构行医或参加进一步的专科医师培训[3-4]。培训考核不仅仅针对住院医师进行，也考核住院医师培训基地和培训老师。住院医师培训基地首先需要由毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council on Graduate Medical Education，ACGME)和美国眼科学会进行认证，然后每年进行排名和监督。对培训老师的考核则由各医院自己完成，一般住院医师匿名填写调查问卷，反馈培训老师的教学能力、态度等。考核结果对培训老师的晋升、收入等均有影响，因而也是一种很好的监督[4-5]。目前国内对于住院医师的结业考核基本由各省市自行组织，考核标准存在明显的差异，对住院医师培训的导向作用也存在差异，这可能还需要一个较为长期的过程来实现考核的均质化。对住院医师的日常评估可以采用360度评估的方法[12]，更能促进住院医师的全面发展。参考文献：[1] 刘琳, 黎健菁, 路晓明, 等. 眼科住院医师规范化培训中的临床技能培养策略[J]. 眼科学报, 2018, 33:84-88.[2] 董结, 陈凤华, 彭晓燕. 现阶段眼科住院医师临床技能培训的几点思考[J]. 眼科, 2013,22:67-69.[3] 徐艳红,黎晓新,赵家良, 等. 从美国住院医师培训制度看我国眼科医师培训 [J]. 中国卫生人才, 2010,2: 36-37.[4] 王嵩, 严宏. 美国眼科住院医师的培训和继续教育[J]. 国际眼科杂志, 2013, 13:780-782.[5] 游启生,万修华.美国眼科住院医师培训系统及其借鉴意义[J].眼科,2017,26:352-354.[6] 周佳,沈玺.中美眼科住院医师规范化培训体系的分析与建议[J].上海医药,2016,37:57-60.[7] Tsigarides J, Wingfield LR, Kulendran M.Does a PBL-based medical curriculum predispose training in specific career paths? A systematic review of the literature[J]. BMC Res Notes， 2017,10:24-26.[8] 金鑫, 刘铁城, 李朝辉. PBL教学在眼科住院医师规范化培训中的应用和效果[J]. 中国医学教育技术, 2018, 32:84-86.[9] 韩静, 闫小龙. 眼科住院医师规范化培训教学模式的应用研究[J]. 国际眼科杂志, 2017,17:904-907.[10] Tang F, Chen C, Zhu Y,etal. Comparison between flipped classroom and lecture-based classroom in ophthalmology clerkship[J]. Med Educ Online, 2017,22. doi:10.1080/.2017..[11] Olivn Blzquez B, Masluk B, Gascon S,etal. The use of flipped classroom as an active learning approach improves academic performance in social work: A randomized trial in a university[J]. PLoS One， 2019,14:e0. doi: 10.1371/ eCollection 2019.[12] Palis AG, Golnik KC, Mayorga EP,etal.The Interna-tional Council of Ophthalmology 360-degree assessment tool: development and validation[J]. Can J Ophthalmol， 2018,53:145-149.

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